3  讨论
　　
　　肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 是一类重要的生物活性物质, 广泛存在于多种组织。RAAS 在生理情况下对血压调控、水盐代谢起着重要作用, 而在病理情况下, 特别是组织中RAAS 增加与高血压、动脉粥样硬化、心肌肥厚、血管中层硬化、细胞凋亡、心衰等密切相关。A-Ⅱ不仅本身具有强烈的心血管作用外,对其他内分泌系统,如儿茶酚胺系统、内皮素等的相互影响也很显著［1］。围术期持续的神经内分泌的活性增高不仅使外周血管阻力增加，水、钠潴留加重心脏的前后负荷而进一步抑制左室功能，还直接损害心肌加剧心衰的恶化，其活性水平直接与患者的预后有关。
　　
　　我们临床检测发现，腰麻后老年患者肾素水平明显降低，血管紧张素及醛固酮水平虽有所降低，但不显著。可能与腰麻后肾脏血流减少有关。由于RAAS是维持血压循环稳定的重要因素，尤其高血压心脏病患者［2］，最近大量研究表明血管紧张素转化酶抑制可以大大减少高血压心脏病患者心梗、脑卒中的发病率［3］，而肾素又是RAAS生理转化的限速酶。因此腰麻可以通过抑制围术期肾素水平，起到心脑重要器官保护作用，减少围术期并发症。
    
　　传统观点认为老年人脊麻平面扩展快，加之心血管调节能力差，容易发生低血压［4］，因此广大麻醉工作者在选择老年人脊麻时非常保守，大多倾向于选择硬膜外麻醉或气管插管全麻（心功能较差者）。
　　
　　我们临床观察发现，经过预处理，所有患者腰麻给药后，血压下降幅度均<20%，均在正常生理范围，而且没有一例发生呼吸抑制现象。综合分析，CSE同硬膜外麻醉相比具有以下优点：①作用确切，阻滞完善，硬膜外麻醉在实际应用中，往往由于操作问题或者硬膜外腔组织分隔等原因，造成神经阻滞无效或阻滞不全；②节段可控性强，注药后可通过调整体位，达到单侧阻滞或平面控制在T10以下；③用药少，不易发生局麻药毒性反应。同气管插管全麻相比，无需占领气道，免除了老年患者插管反应和拔管反应，减少了术后心肺并发症，而且静脉复合用药量少，大大降低了老年患者术后认知功能障碍发生机率。
　　
　　实际应用过程中，我们发现老年患者脊麻应注意以下几点：①由于老年人心肺功能较差，给药前，宜小剂量扩容，200～300ml平衡液；②给药前，可给予小剂量参附注射液20～30ml, 参附注射液是中药复方制剂，主要成分为红参、附子等，含有多种活性物质的人参皂甙、乌头类生物碱，具有益气活血、回阳救逆固脱的功能,研究表明参附注射液有强心、扩冠、扩张外周血管等作用［5］，有利于缓解腰麻对患者循环的抑制作用；③注药后及时调整体位将平面控制在T10以下；④老年人对麻药敏感，用药量宜少（8mg）,而且最好使用重比重药液，这样避免了轻比重给药造成的平面过高而且平面容易通过重力调整。
　　
　　总之，腰麻硬膜外联合神经阻滞对老年患者神经内分泌具有抑制作用，在老年患者中应用，具有作用确切、安全可靠、不良反应小等优点，但应注意扩容及平面控制等综合处理。

　　参考文献：

　　［1］  张永刚，杨军,夏春芳,等. 尾加压素Ⅱ在心血管系统中的作用［Ｊ］. 北京医科大学学报，2000，32：133．

　　［2］  Tomita N , Higaki J , Kaneda Y, et al. Hypertensive rats produced by in vivo introduction of the human renin gene［Ｊ］. Circ Res, 1993, 73: 898-905．

　　［3］  Dai WJ , Funk A , Herdegen T , et al. Blockade of central angiotensin AT (1) receptors improves neurological outcome and reduces expression of AP-1 transcription factors after focal brain ischemia in rats［Ｊ］.  Stroke , 1999 , 30 (11) : 2391-2399.

　　［4］  刘俊杰，赵俊，主编．现代麻醉学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社，1997．858．

　　［5］  韦文哲，吴树勋，王志成，等．参附注射液对实验心衰、室颤及心肌细胞呼吸的影响［Ｊ］．河北医药，1993，1：1-2．

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