2  讨论

　　2.1  十二指肠损伤的诊断：十二指肠损伤的诊断和治疗是否及时在很大程度上影响着病人的预后，伤后24h内手术者病死率为5%～11%，超过24h者，病死率为40～50%［4］。由于早期诊断及早期手术直接关系到手术方式的选择和手术效果，十二指肠损伤的早期诊断、早期治疗就显得至关重要。结合本组资料，我们体会到出现下列情况时应考虑本病：①上腹部创伤，有腹膜炎刺激征。②上腹部疼痛伴腰背部放射。③创伤后呕吐胃内容物。④直肠指检于骶前有捻发音。⑤腹腔穿刺抽出淡黄色混浊液或胆汁性液体。⑥X线检查腹膜后有含气影，右腰大肌影模糊。胃管内注入美蓝或空气见造影剂或气体从十二指肠裂口外溢到腹腔。由于十二指肠位置深且居于后腹膜，临床极易误诊或漏诊，手术探查如对十二指肠损伤认识不足也易被漏诊。本组漏诊5例，漏诊率20%。漏诊的主要原因有：①闭合性十二指肠损伤多合并周围脏器的损伤，手术探查时如发现某一脏器损伤，往往不再继续探查，因而忽略了十二指肠损伤。本组有1例因被模具击伤右上腹壁，出现失血性休克而作紧急手术，术中发现右肝叶破裂大出血而作右肝部分切除修补术。术后患者心跳加快，不久再次进入休克状态，查体发现上腹部饱满，伴腹肌紧张，而再次剖腹探查，见十二指肠水平部破裂伤。经清创修补，胃肠改道手术而治愈。②十二指肠损伤可为多处伤，探查仅满足于十二指肠某一处破裂损伤，而遗漏其他处损伤。本组1例因车祸致胸腹壁挤压伤，腹腔脏器出血而作手术治疗，术中发现右肝叶多处破裂出血，胃壁破裂，十二指肠球部及降部交界处肠壁挫伤血肿，肠壁未破，升结肠破裂1.5cm，而行肝破裂修补术，胃壁破裂修补术及结肠破裂孔修补术。术后患者出现腹胀，低血压症状无好转，并出现高热，而再次手术探查发现十二指肠水平部破裂。为避免漏诊，我们建议：①凡是腹部闭合性损伤，尤其是暴力作用的挤压伤，必须留观24h；②十二指肠损伤的患者，腹胀是较突出的症状；③腹腔穿刺在闭合性腹部损伤中具有重要的诊断价值，穿刺阴性也不能排除十二指肠损伤的可能；④手术医师对任何上腹部损伤的患者，都不能忘记十二指肠损伤的可能；⑤作十二指肠检查时，必须作kocker切口及松解屈氏韧带，才能充分暴露十二指肠各段；⑥探查有十二指肠损伤可疑者，术中可将胃管引入十二指肠球部，经胃管注处美蓝或空气，如后腹膜有气体或美蓝染色，即可确诊。熟悉和重视上述几种检查方法，尽可能避免误诊、漏诊，减少治疗上的盲目性。

　　2.2  十二指肠损伤的治疗：十二指肠损伤的患者，原则上根据损伤的部位、类型、患者的全身情况，受伤时间及腹腔内污染程度而选择不同手术方式，以简便有效为宜［5］。一般常用4种手术方式：①单纯缝合修补；②切除部分肠管行十二指肠端端吻合术；③十二指肠裂口-空肠吻合术或十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术；④十二指肠憩室化手术，或胰十二指肠切除术。对于十二指肠第一、四段小的破裂伤，伤后时间短（＜10h内），破口不大（＜1/3周），可采取单纯缝合修补术。本组行此法7例，均治愈。十二指肠第二、三段大部断裂或横断伤、撕裂伤者，需行切除损伤肠段行端端吻合，若张力过大，无法吻合，可将远端关闭，近端与空肠作端侧吻合术；若断端血循环不良，可关闭远端，将十二指肠与空肠作Roux-en-Y吻合。若将损伤处缺损边缘修整，缺损处与空肠作Roux-en-Y吻合，易发生肠漏，本组4例行此法手术，2例发生肠瘘，引以为戒。对于十二指肠损伤较重，肠壁缺损大，裂口边缘挫伤严重时者，可采用十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术或十二指肠憩室化手术，十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术是目前修补十二指肠的简便可靠的方法之一，本组7例行此法，无肠瘘及吻合口狭窄，效果良好，但由于此手术操作复杂，创伤较大，故我们目前多采用Cogbill改良憩室化再简化手术。具体方法：①十二指肠破裂处清创修补。②距幽门3～5cm的胃壁用可吸收线作全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断胃十二指肠的通路。③距屈氏韧带1.5cm和3cm处行空肠造瘘置管，近端导管逆行插入十二指肠破口附近，作为十二指肠减压管，远端导管插入空肠作空肠营养管。④置鼻胃管或胃造瘘管作胃内减压。⑤十二指肠修补处附近置双套管一根。本组5例采用此手术方法，无肠瘘等发生。对于十二指肠损伤合并胰头严重损伤或主胰管损伤者，或十二指肠胰头粉碎性破裂而无法保留者，可行胰十二指肠切除术，后重建消化。对于诊断较晚，损伤周围组织严重感染或已有脓肿者，需作十二指肠造瘘术。在行十二指肠损伤后修复后为降低十二指肠腔内的压力，减少胃液、胆汁、胰液对吻合口的不得影响，可行造瘘可选用胃及空肠近端远端造瘘，对防止瘘发生，降低死亡率有重要意义。术后予禁食、胃肠减压，胃肠功能恢复后开始进食。选用针对性较强的抗菌素，以预防及早控制感染；有条件者可采用静脉高营养法（TPN）以增强体质，预防十二指肠瘘有重要作用。

　　参考文献：

　　［1］  王竟武，主编．十二指肠外科［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，1982.252-267．

　　［2］  Cogbill TH, Moore EE, kashakJL. Changing frends in the management of  pancreatic trauma［Ｍ］. Arch Surg, 1982.722-728．

　　［3］  钟保强．十二指肠损伤诊治体会［Ｊ］. 岭南现代临床外科, 2001,(1):38．

　　［4］  吴阶平， 裘法祖．黄家驷外科学［Ｍ］．第5版.北京: 人民卫生出版社, 1994．1025-1026．

　　［5］  王吉甫．胃肠外科学［Ｍ］．第1版. 北京：人民卫生出版社，2000．１89-194．

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