3.2  手术整形时机：由于手部烧伤后皮肤的瘢痕挛缩可继发肌腱、韧带及骨关节等深部组织的挛缩畸形，多数学者主张手术整形应及早进行，一般以创面愈合后3个月～1年内施行手术［4］。我们认为手术时机的选择应根据患者的具体情况及瘢痕部位，对于小儿患者，由于其生长发育较快，随时间延长挛缩畸形进行性加重，并影响患手发育。因此，应争取创面愈合后3个月～半年之内施术。手背部的瘢痕挛缩可在短时间内因组织的强烈收缩而造成拇内收及掌指关节过伸畸形，甚至造成关节半脱位或全脱位，继发骨关节畸形及影响功能远较手掌部瘢痕挛缩为重，时间越长整复效果越不理想，故也应在创面愈合后3个月～半年之内整复。而指蹼处瘢痕主要影响手指张开而对手指的伸屈活动影响较小，手术时间可推迟至瘢痕软化后（6个月或1年后），以免影响瘢痕增生期手术效果。

　　3.3  瘢痕挛缩畸形的处理及注意事项：对手部烧伤后瘢痕挛缩畸形患者，手术的目的是松解瘢痕挛缩，矫正畸形，恢复手部功能。对于手指掌侧瘢痕挛缩，手术时不必将瘢痕全部切除，我们采用于瘢痕挛缩张力最大处切开，然后再于侧方作与原切口形成45°角切口，这样能逐步松解瘢痕组织对皮下组织的粘连，并形成侧方锯齿状切口以避免术后直线瘢痕的形成。术中切忌在同一部位切开过深过宽，应逐级切开充分松解挛缩，缓慢被动伸直关节，忌用暴力牵拉强迫伸直手指，以免创面处残存的少量皮下软组织受到强力牵拉而撕裂，使深层的肌腱或骨骼外露，甚至造成神经、血管等组织的撕脱损伤。对于松解后有小面积肌腱外露，注意保护腱膜的完整，并尽可能利用周围软组织缝合覆盖。如见瘢痕与肌腱、关节囊、神经血管束粘连，则在其上保留一薄层瘢痕组织，但需作横竖网格切开充分松解，对于病程长，合并有肌腱或神经血管束短缩者，不能强求完全伸直关节，以免影响手指血运，而应将瘢痕彻底松解切除，创面修复后即进行各种综合治疗及功能锻炼，畸形多能得到矫正。严重关节囊挛缩、掌指关节脱位者多数需行侧副韧带切断，关节手法复位。对指间关节背侧伸肌腱缺损、关节脱位者可作关节融合术。小儿患者随着患手的快速生长发育，手部畸形尤其是屈曲畸形可能不同程度复发，一旦影响功能，需及时再次手术整形。

　　3.4  继发创面的处理：手部进行的整复手术，应尽可能采用皮片移植修复［5］，以大张全厚或厚中厚皮片修复为宜。因其手术简单，供区损伤小，皮片成活率高，修复后不臃肿，功能恢复满意。全厚皮片后期收缩小，适合修复常受摩擦和易发生屈曲的掌侧创面，而手背侧植皮后较易对抗皮片收缩，若需皮面积大可选用厚中厚皮片。皮片移植面积应略大于创面，修剪缝合后无明显张力［6］，创面要彻底止血，缝合后适当加压包扎和固定制动是防止皮片失活的主要措施。本组全厚和厚中厚皮片游离移植共73只手，皮片成活率达98.6%，术后随访67只手中有64只手功能完全恢复。近年来，随着脱细胞异体真皮研制及复合皮在临床应用的成功，对于大面积深度烧伤后瘢痕挛缩畸形患者，往往自体皮源有限，可选用脱细胞异体真皮+自体薄皮片移植，临床观察效果可与自体皮相媲美［7，8］。本组2例腕关节瘢痕挛缩畸形患者应用此方法修复，效果满意。对于索条状瘢痕挛缩或虎口瘢痕轻度拇内收畸形者，周围皮肤多为正常，弹性好，可选用单“Z”或双“Z”成形或作虎口瘢痕五瓣成形术。指蹼瘢痕粘连，可于指蹼背侧或邻指侧面设计梯形皮瓣或旗形皮瓣再造指蹼。有肌腱、骨骼裸露的创面需用皮瓣修复，首选局部小皮瓣或邻指皮瓣转移修复，剩余创面游离植皮，因局部皮瓣肤质与受区接近，且不用改变手术部位，固定较容易，尤其适合儿童患者。如局部皮瓣难以修复创面，可选胸腹部带蒂真皮下血管网皮瓣修复，其优点是皮瓣薄，修复手部创面后受区不臃肿，无需再手术修整，且其较传统随意皮瓣有一定限度的超长成活，形状设计灵活，可修复多个手指创面［9］。

　　3.5  术后康复治疗：由于伤口和皮片都有继发挛缩的特点，手术涉及的各部分也会在愈合过程中形成粘连，为巩固整复手术效果，防止瘢痕挛缩复发，必须加强术后功能锻炼。成人患者应加强用手的活动，进行主动和被动功能锻炼，牵拉关节和关节韧带，达到防止关节挛缩和强直的目的。本组有2例小儿手指掌侧瘢痕术后未能坚持术后固定和功能锻炼，导致指间关节再度屈曲畸形，对于小儿患者，应将康复治疗的重要性向家长讲明并教会使用，日间主动与被动活动相结合，佩带弹力手套或指套压力疗法，睡眠时应用可塑性夹板固定手指于对抗挛缩位置，持续3～6个月。有条件者可进行物理治疗，以软化所修复的皮片、皮瓣和周围组织。

　　参考文献：

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　　［2］  鲁开化, 张琳西. 手烧伤再次入院整形原因分析与治疗［Ｊ］. 中华整形烧伤外科杂志, 1999, 15(5): 383-384.

　　［3］  蔡景龙，岳长路. 病因学研究. 见：蔡景龙，张宗学，主编. 现代瘢痕治疗学［Ｍ］. 北京：人民卫生出版社, 1998. 36-38.

　　［4］  张涤生，主编. 张涤生整复外科学［Ｍ］. 上海: 上海科学技术出版社, 2002.660.

　　［5］  李世荣, 王珍祥, 毋巨龙, 等. 412例手烧伤后瘢痕挛缩畸形的治疗［Ｊ］. 中华烧伤杂志, 2000,16(6):366.

　　［6］  贺加明.植皮法治疗瘢痕挛缩畸形［J］.中国修复重建外科杂志,2000,14(1):63.

　　［7］  陈璧, 贾赤宇, 徐明达, 等. 自体皮源奇缺条件下瘢痕挛缩畸形的晚期临床修复［Ｊ］. 中华烧伤杂志, 2003,19(6): 361-364.

　　［8］  肖添有, 高国珍, 肖能坎, 等. 特殊部位复合皮移植与自体全厚皮移植比较［Ｊ］. 中华烧伤杂志, 2003,19(6): 369.

　　［9］  林闻海, 郑廷忠, 王庆生, 等. 真皮下血管网皮瓣在手外伤修复中的应用［Ｊ］.中国修复重建外科杂志, 2005,19(7):528-530.

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